非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指一种无过量饮酒史，以肝细胞脂肪变性和脂质贮积为特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化4个病理过程。近2O年来，在全球范围内，不论是发达地区还是相对落后地区，不论男性还是女性，其发病率呈明显上升趋势，而我国发达地区成人NAFLD的患病率为l5％ ，已成为仅次于慢性病毒性肝炎的第二大肝病。
一，发病机制
NAFLD的危险因素临床流行病学研究显示，肥胖、高脂血症、高血糖及高胆固醇血症与脂肪肝的发生密切相关。国内外学者的研究认为肥胖者、糖尿病患者体内均存在胰岛素抵抗引起脂质代谢紊乱，脂质合成增加外输减少，沉积在肝脏，发生脂肪肝。脂肪肝是一种可逆性疾病，及时采取祛除病因、纠正不良生活习惯、重视自我保健、调整饮食、合理运动以及药物治疗等综合治疗措施是防治脂肪肝的关键。有研究显示：高龄、男性、厅局级、饮酒者、肥胖者、高血糖者、高尿酸者、高甘油三酯者、高胆固醇者、高ALT者均为脂肪肝的高危群体。因此，提示脂肪肝人群防治的重点，要以男性、厅局级、高龄、饮酒、肥胖、代谢功能紊乱人群为优先。
二，临床表现
NAFLD的临床表现随病因和肝脏脂肪、炎症浸润程度不同而不同。多数患者无明显症状，只是在体检时发现，少数患者会有疲乏，右上腹饱胀感或隐痛；肝肿大是许多NAFLD患者的唯一体征，如NAFLD患者发现有慢性肝疾病或者血小板减少提示严重肝疾病肝硬化的存在，其并发症多为腹水、食管静脉曲张出血。
三，临床诊断标准
1．无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g。
2．除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3．除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。
4．可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5．血清转氨酶和Y一谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。
6．肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
7．肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
四，影像学检查
影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出<33％的肝细胞脂肪变。
1．B超检查是最简单的粗略评估肝脏脂肪变的检查方法，该项检查现阶段还不能精确地评估肝脏脂肪变的程度。随着脂肪变程度的加剧，其检查灵敏度提高，肝脂肪变达到10％时B超图像便可出现异常。而B超对肝脏脂肪变的评估常常不能与真实的肝脏组织学变化相吻合。
2.CT是检测肝脏脂肪浸润程度的一种灵敏而无创的技术，有报道CT平扫检测超过30％的肝脏脂肪变的灵敏度为82％，特异度为100％。
3.MRI检查是诊断肝脏脂肪变最敏感和最客观的方法之一，肝脏脂肪变程度可以通过信号衰减程度的变化来衡量。MRI频谱检查在脂肪性肝病定量诊断中的运用也越来越多。
综合各相关报道，B超诊断脂肪性肝病的灵敏度和特异度分别为60％～100％和77％～95％，CT为43％～95％和90％，MRI为81％和100％。
4.肝活检仍然是确诊NAFLD并能提供重要预后信息的一种重要检查手段，可以据此明确肝脏的组织学损伤与其他检查结果或者影像学表现之间的关系。肝穿刺活检是诊断和定量检测脂肪肝的较好方法，但因其为创伤性检查，不能被患者普遍接受，另外肝穿刺活检只能穿刺肝脏某一部位，而对于脂肪不均匀浸润病例尚不能反映不同部位的脂肪浸润情况。
五．治疗
1．一般治疗 脂肪肝的一般治疗主要包括饮食控制和适当运动为主。逐渐减轻体重配合血糖及血脂的控制对NAFLD患者是十分重要的，同时注意合理膳食，对超重患者应特别注意限制碳水化合物摄入，应注意粗、细粮适当搭配，补充适当植物蛋白质，限制脂肪摄入、少吃油炸食物，多吃蔬菜，适当补充各种维生素，使膳食结构比较合理，达到营养平衡。配合适当运动，如步行、慢跑、拳术、健身操等，对脂肪肝的预防及初期治疗均有较好疗效。值得一提的是肥胖伴NAFLD患者的治疗，运动和饮食治疗应当是肥胖NAFLD患者的基础治疗，适当的体育运动对于肥胖者而言比节食更重要。
2. 药物治疗 治疗脂肪肝的药物很多，主要有：降脂性药物、护肝去脂药和中医中药。但需说明的是，目前脂肪肝的治疗仍以去除病因、积极治疗原发病和坚持合理饮食制度为主，药物仅起辅助治疗作用，应根据脂肪肝的病因和病情合理选用。
（1）降脂药：NAFLD患者通常存在血清TG增高、高密度脂蛋白(HDL)含量下降等代谢紊乱。目前常用的降脂药有他汀类、贝特类、普罗布考等。羟甲基戊二酰酸单辅酶A(HMG—CoA)还原酶抑制剂(如阿托伐他汀、辛伐他汀等)主要通过抑制胆固醇合成，降低血清总胆固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)浓度，提高HDL浓度，同时改善肝脏炎症。
（2）改善胰岛素抵抗目前常用胰岛素增敏剂中二甲双胍及噻唑烷二酮类倍受人们的重视。①二甲双胍：可以增强外周组织对胰岛素的敏感性，增加外周组织对糖的摄取和利用，能明显改善患者的糖耐量和高胰岛素血症，降低游离脂肪酸和血浆三酰甘油水平。②噻唑烷二酮类：通过激活氧化物酶体增殖因子活化受体，调控与葡萄糖产生、转运、利用及脂质代谢的某些通路相关基因转录，从而改善胰岛素敏感性，抑制脂质过氧化，调节血糖和游离脂肪酸水平。
（3）抗氧化及抗炎治疗：包括抗氧化剂(维生素E、维生素C、还原型谷胱甘肽) ，以及益生元和益生菌，预防肠道细菌过度生长，从而减少肠道内源性乙醇和内毒素的产生及其相关肝脏氧应激和炎症损伤。因此调节肠道菌群、适当应用抗生素已成为新的药物治疗方向之一。目前推荐使用的抗生素包括新霉素和多黏菌素B，益生菌为乳酸杆菌、双歧杆菌。
（4）利胆保肝药 利胆保肝药的主要作用是稳定肝细胞膜、抗炎症和纤维化、祛除肝内多余脂肪、纠正代谢紊乱等。
（5）中药 中医认为脂肪肝多因进食肥甘厚味、嗜酒过度．损伤肝脾致脾胃运化失职，痰浊内生，肝胆疏泄失常，升降失职，痰浊气阻，留而成瘀，痰瘀互结而成。目前具有降脂作用的中药包括草决明、红茶以及能改善肝脏微循环的红花、大黄等。目前临床常用当飞利肝宁胶囊治疗肝炎性脂肪肝，临床效果较为显著。
3.外科治疗
（1）减肥手术 对于严重肥胖症患者，减肥手术是最为安全有效的治疗措施。目前开展的胃成形术等减肥手术可使体重缓慢下降且不易导致营养不良及其相关并发症，合并NASH的患者在减肥手术后其肝脂肪变和炎症甚至纤维化程度显著改善。此外，减肥手术还可减轻和缓解肥胖相关的糖尿病、高血压、血脂紊乱、睡眠呼吸暂停综合征、胃食管返流症、退行性关节病变、静脉停滞、脑假瘤、尿失禁和不妊症等合并症。
（2）血液净化和肝移植血液净化可以清除血中的毒性物质及过多的脂质，但价格昂贵，也有一些不良反应。肝移植是治疗终末期肝病唯一有效的手段，但并存的重度肥胖及糖尿病的严重并发症限制了其在终末期NAFLD患者中的应用；并且，NASH及隐源性肝硬化患者肝移植后NASH极易复发。
六，小结
NAFLD在全世界发病率很高。胰岛素抵抗(IR)和氧化应激是现在已知的引起NAFLD的主要发病机制。肝活检仍是目前诊断及判断预后的灵敏而特异的方法。预后以单纯的脂肪变性最好。但是它有发展为脂肪性肝炎，肝纤维化甚至肝硬化的潜在可能性。迄今为止没有有效的药物对所有的NAFLD患者都起作用，药物治疗主要是针对根本的肝脏疾病阻止其进一步发展；缓慢减轻体重能改善肝病。
